红细胞输注效果影响因素的Logistic回归分析
（临床无效输血协作组 1 洛阳市中心血站 2 内蒙古自治区血液中心
3云南昆明血液中心4 广州血液中心 5 乌鲁木齐市血液中心
6 甘肃省红十字血液中心 7 广西壮族自治区血液中心）
【摘要】目的 分析影响红细胞输注效果的相关因素，为临床科学、有效输血提供依据。方法 对洛阳、内蒙古、乌鲁木齐及甘肃4省市的多家省、市、县级医院在2005年1月－2006年6月的红细胞输注病例进行大规模回顾性调查，用Logistic回归分析的方法分析红细胞输注后影响其效果的有关因素。结果 4,622份红细胞输注病例共输注红细胞7,040次，无效输注1,089次，占15.47％。用Logistic回归分析影响红细胞输注效果的因素有4个：输血次数、女性妊娠次数、伴随发热以及恶性肿瘤性疾病。结论 输血次数、女性妊娠次数、伴随发热以及恶性肿瘤性疾病可能是红细胞输注效果的单独影响因素，输血次数及妊娠次数可能与免疫因素有关，而发热及恶性肿瘤影响红细胞输注效果的发生机制尚需进一步研究。针对相关影响因素制定个体化的输血治疗措施，以更好的提高临床输血治疗有效性。
【关键词】红细胞输注；影响因素；Logistic回归分析
Logistic Regression Analysis on factors affecting Efficiency of Red Blood Cell Transfusion 【Abstract】Objective To explore factors affecting efficiency of red blood cell transfusion and improve the transfusion quality. Methods Including municipalities and county hospitals in Luoyang, Wulumuqi, Gansu and Neimenggu cities or provinces from January，2005 to June, 2006, 4622 copies of the massive transfusion cases were retrospectively studied for RBC transfusion results and effect factors. Logistic regression analysis was applied to analyze the factors affecting the efficiency of red blood cell (RBC) transfusion. Results Among the 4622 copies of clinical transfusion cases, the frequency of RBC refractory transfusion is 15.47%. 4 factors were related to the efficiency of RBC transfusion, including the RBC transfusion frequency, the frequency of pregnancy, fever and tumor. Conclusion the RBC transfusion frequency, the frequency of pregnancy, fever and tumor were the independent factors affecting the efficiency of RBC transfusion. And the RBC transfusion frequency and the frequency of pregnancy were correlated with the immunity. The agents that fever and tumor affected the efficiency of RBC transfusion depended on the further study. Based on the influencing factors to make individualized transfusion may improve the effectiveness.
【Key words】Red blood cell transfusion, efficiency, influencing factor, Logistic regression analysis
目前国内外对临床输血效果和影响因素的分析，主要是针对发生无效输注比例很高的血小板输注，而对于临床红细胞输注影响因素的分析国内外均很少报道。在临床用血中，红细胞输注比例很大，有报道约占总用血量的44.9％，红细胞无效输注约有14.1％[1]。正确合理的使用红细胞制剂能够有效的缓解病情，同时避免了血源的浪费。临床上影响红细胞输注效果的因素很多[2]，本文通过对一些有可能的影响因素进行红细胞输注效果影响因素的Logistic回归分析，期望找出其相关因素，以利于临床输血的正确选择，为进一步规范临床输血提供理论依据。
1对象与方法
1.1病例资料 洛阳、内蒙古、乌鲁木齐及甘肃四省市的多家省、市、县级医院在2005年－2006年期间的输血病例共4,912份。一人多次住院者按照一份病例多次输血记录统计。凡伴有继续失血包括隐性失血，血液渗透血管外，脱水或大量补液血液稀释，红细胞体外循环丢失病例共290份不纳入分析。
1.2红细胞输注效果的判定 所有病历均系ABO、R h（D）同型输血，盐水介质和凝聚胺法交叉配血相合。输全血或红细胞制剂后24h内复查Hb，如果与输血前相比，血红蛋白没有升高到预期值；并在排除继续失血、血液被稀释等原因，且临床未见溶血性输血反应体征后，即视为红细胞无效输注。红细胞输注效果判定参照文献[1]。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0软件，输血者一般情况与临床效果采用X2进行分析，用非条件Logistic回归分析方法进行多因素分析，筛出相关影响因素。
2 结果
2.1符合上述条件病历4,622份，输血次数共7,040次，用血量共29161U其中输血有效次数5,951次，占84.53％；输血无效次数1,089次，占15.47％。
2.2 输血者一般情况与输血效果分析 年龄、输血次数、女性妊娠次数、原有疾病以及伴随症状与红细胞输注效果有统计学意义；性别与红细胞输注效果无统计学意义（P﹥0.05）。见表1
表1 输血者一般情况与输血效果分析
因素 份数 输血次数 有效次数 有效率（％） P值 性别 男 2130 3367 2865 85.10 ＞0.05
女 2492 3673 3086 84.02
年龄 ≤1岁 111 168 132 78.57 ＜0.05
1～14岁 284 457 366 80.09
15～40岁 1471 2027 1723 85.00
41～60岁 1669 2296 1952 85.02
＞60岁 1087 2092 1778 84.99
输血史① 无 2571 2421 94.16 ＜0.05
1次 1727 1568 90.79
2次 1436 1217 84.75
3次 762 503 66.01
＞3次 544 242 44.49
妊娠史 无 553 934 848 90.79 ＜0.05
1次 574 959 803 83.73
2次 618 997 812 81.44
＞2次 747 783 623 79.56
伴随 感染 547 669 556 83.11 ＜0.05
症状 发热② 436 554 411 74.19
肝脾肿大 81 126 101 80.16
原发病 恶性③ 1673 2544 1931 75.90 ＜0.01
非恶性 2949 4496 4020 89.41
注：②输血前24小时内体温升高者为伴随发热
③ 恶性疾病指恶性肿瘤性疾病，诊断标准参照《内科学》；同时诊断有恶性和非恶性疾病的病例均纳入恶性疾病组统计；诊断待查者均纳入非恶性疾病组统计
2.2 多因素分析 Logistic回归分析可以从统计意义上确定在消除了其他自变量的影响后，分析每一个自变量的变化是否引起因变量取某个值的概率的变化，并估计出在其他自变量不变的情况下，每个自变量取某个值的概率的数值影响大小。本资料采用强制自变量进入回归模型的方法，根据表1结果筛选出以下5个专业上认为可能有意义的因素。因变量为二分类变量即输血效果（有效/无效）；其余为自变量，其中年龄、输血史、女性妊娠史为定量变量，其余变量均为二分类变量。结果见表2：
表2 输血效果影响因素Logistic回归分析结果
影响因素 β Standard Error Wald Pr exp(β) 年龄 -0.002 0.012 0.018 ＞0.05 0.998
输血次数 0.797 0.202 12.489 ＜0.001 1.387
妊娠次数 0.696 0.233 10.577 ＜0.05 1.046
发热 0.855 0.557 5.236 ＜0.05 0.452
原发病 -0.912 0.469 3.567 ＜0.05 0.408
为了较准确的找出影响输血效果的相关因素，我们采取了逐步回归法进一步对变量进行了筛选。结果见表3，4。
表3 Logistic逐步向前回归法结果
自变量 β Standard Error Wald Pr exp(β) 输血次数 0.962 0.217 11.021 ＜0.05 4.332
妊娠次数 0.485 0.203 11.455 ＜0.05 4.033
原发病 -1.301 0.352 5.987 ＜0.05 0.618
常数项 -2.211 0.772 8.194 ＜0.05 0.117
注：输血次数第一步进入，妊娠次数第二次进入，原发病第三次进入。
表4 Logistic逐步向后回归法结果
自变量 β Standard Error Wald Pr exp(β) 输血次数 1.331 0.193 12.489 ＜0.05 1.004
发热 0.855 0.506 5.236 ＜0.05 0.354
常数项 -2.241 0.785 8.137 ＜0.05 0.126
注：年龄，原发病，妊娠次数分别在第2，3，4步被剔除。
由表3和表4可见，两个模型中输血次数均列其中，因此可以认为输血次数可能是红细胞输注的一个重要的影响因素。另外，由于妊娠次数、原发病和发热分别出现在了两个Logistic回归模型中，因此并不能认为这些因素对红细胞输注完全没有影响。
3 讨论
红细胞的主要功能是输送氧和二氧化碳[3]，改善机体的缺氧状态，治疗多种原因引起的贫血性疾病。红细胞输注效果的标识是体内血红蛋白升高，对于血容量正常的成年贫血患者输注400ml全血或由其制备的红细胞大约可提高血红蛋白10g/L或红细胞压积0.03[4]，达不到此指标者应视为效果不佳或者无效。关于输血疗效问题，近几年国内外多见报道血小板输注无效的文章[5,6]，但是对于红细胞输注效果的报道几乎未见。输血水平分为3个层次：一是确保输血后无不良反应；二是要求输注某种成分血后患者体内该血液成分升高达到预期值；三是利用输血调节机体生物学功能，从而达到治疗的目的，如针对性治疗，肾移植患者输血能够增强机体免疫耐受从而增加移植成活率[7]。目前临床对于红细胞输注尚处于第一层次，只求输注后无不良反应，未重视输注后效果如何。输注后如果血红蛋白升高不显著甚至不升高者，临床医生往往采取继续输注的措施，很少有人追究其无效原因，这样既增加了患者治疗费用，又浪费了血液资源，还有可能延误治疗时机。同时短时间大量的红细胞进入体内被破坏后给患者机体器官功能造成的影响是否具有临床意义，协作组正在进一步研究中。因此重视红细胞的输注效果，分析其影响因素具有重要的临床意义。
本资料分析可见，临床红细胞输注效果可能会受患者自身输血次数、妊娠次数、发热以及原发病的影响。输血3次以上或者妊娠次数2次以上者，其输注有效率明显下降，多数由免疫因素引起。人类红细胞表面有许多不同结构的蛋白质，这些蛋白质如有变化（多数由变异造成），体内免疫系统会把它当成异物（某种抗原），对它产生抗体，在输血过程中，受血者可能对一个完整的结构产生抗体，也可以对一个或几个抗原表位产生抗体。有研究显示，受血者产生抗红细胞的自身抗体与其输血次数相关，输血次数达到6次以上者，其抗体产生率高达87.9％[8]。同时孕妇也可能对胎儿红细胞表达的异体抗原产生抗体[9]。非免疫因素主要包括发热、感染、弥散性血管内凝血（DIC），骨髓移植（BMT），肝脾肿大，药物等因素[10]。本资料统计发热均为输血前24小时内患者体温情况，分析发现发热可能是影响红细胞输注效果的一个因素。发热时机体常处于高代谢状态，血循环增快，输入的部分红细胞容易被快速消耗，可能会影响输注效果。另外恶性肿瘤性疾病的患者红细胞输注效果较差，与非恶性肿瘤性疾病患者相比有统计学意义（P＜0.01。肿瘤患者放、化疗后出现骨髓抑制是引起贫血的主要原因，及时输血能够有效的支持治疗。但是恶性肿瘤患者网状内皮系统活跃，吞噬功能较强[11]，可能是引起红细胞输注效果不佳的原因之一；恶性肿瘤患者一般呈现慢性消耗状态，此状态可能也会影响到输注效果；有报道表明，部分恶性肿瘤患者的红细胞表面抗原会受到影响而减弱 [12]，给配血造成一定的影响，也会影响到输注效果。但是，目前尚没有关于肿瘤患者红细胞输注效果不佳的原因分析的报道，其发生机理尚需进一步研究。
综上所述，临床红细胞输注效果与患者自身种种情况都可能相关，促进临床输血，需要向个体化治疗的方向发展。希望本研究能够为临床红细胞输注的进一步研究提供有价值的分析结果，有利于指导临床更加规范、有效、合理的利用血液资源。
参 考 文 献
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中华人民共和国献血法 （1997年12月29日第八届全国 人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过 1997年12月
29日中华人民共和国主席令第九十三号公布 自1998年10月1日起施行）
第一条 为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本法。
第二条 国家实行无偿献血制度。
国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。
第三条 地方各级人民政府领导本行政区域内的献血工作，统一规划并负责组织、协调有 关部门共同做好献血工作。
第四条 县级以上各级人民政府卫生行政部门监督管理献血工作。
各级红十字会依法参与、推动献血工作。 第五条 各级人民政府采取措施广泛宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。 新闻媒介应当开展献血的社会公益性宣传。 第六条 国家机关、军队、社会团体、企业事业组织、居民委员会、村民委员会，应当动员和组织本单位或者 本居住区的适龄公民参加献血。 现役军人献血的动员和组织办法，由中国人民解放军卫生主管部门制定。 对献血者，发给国务院卫生行政部门制作的无偿献血证书，有关单位可以给予适当补贴。
第七条 国家鼓励国家工作人员、现役军人和高等学校在校学生率先献血，为树立社会新风尚作表率。
第八条 血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。设立血站向公民采集血液，必 须经国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。血站应当为献血者提供各种安全、卫生、便利的条件。血站的设立条件和管理办法由国务院卫生行政部门制定。
第九条 血站对献血者必须免费进行必要的健康检查；身体状况不符合献血条件的，血站应当向其说明情况， 不得采集血液。献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定。血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多 不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。严格禁止血站违反前款规定对献血者超量、频繁采集血液。
第十条 血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度，采血必须由具有采血资格的医务人员进行，一次性 采血器材用后必须销毁，确保献血者的身体健康。 血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准，保证血液质量。 血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。 第十一条 无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。血站、医疗机构不得将无偿献血的血液出售给单采血浆 站或者血液制品生产单位。
第十二条 临床用血的包装、储存、运输，必须符合国家规定的卫生标准和要求。
第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。
第十四条 公民临床用血时，只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用；具体收费标准由国务院卫生 行政部门会同国务院价格主管部门规定。无偿献血者临床需要用血时，免交前款规定的费用；无偿献血者的配偶和 直系亲属临床需要用血时，可以按照省、自治区、直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用。
第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所 在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全。
第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液， 但应当依照本法规定，确保采血用血安全。 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。
第十七条 各极人民政府和红十字会对积极参加献血和在献血工作中做出显著成绩的单位和个人，给予奖励。 第十八条 有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，可以并处十 万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）非法采集血液的； （二）血站、医疗机构出售无偿献血的血液的； （三）非法组织他人出卖血液的。 第十九条 血站违反有关操作规程和制度采集血液，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给献血者 健康造成损害的，应当依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的， 依法追究刑事责任。 第二十条 临床用血的包装、储存、运输，不符合国家规定的卫生标准和要求的，由县级以上地方人民政府卫生 行政部门责令改正，给予警告，可以并处一万元以下的罚款。
第二十一条 血站违反本法的规定，向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液的，由县级以上人民政府卫生 行政部门责令改正；情节严重，造成经血液途径传播的疾病传播或者有传播严重危险的，限期整顿，对直接负责的 主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方 人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任 人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 卫生行政部门及其工作人员在献血、用血的监督管理工作中，玩忽职守，造成严重后果，构成犯 罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第二十四条 本法自1998年10月1日起施行。
